Панкреатит

Панкреатит — это воспалительный процесс в поджелудочной железе¹. Поджелудочная железа является второй по величине железой пищеварительного тракта. Её масса у здорового человека составляет 65-80 г. Орган имеет продолговатый размер, в нём выделяют головку, тело и хвост. Поджелудочная железа одновременно является экзокринным и эндокринным органом, то есть выделяет свой секрет как в полость кишечника, так и в кровь. В двенадцатиперстную кишку поджелудочная железа выделяет пищеварительные ферменты для расщепления белков, жиров и углеводов из пищи. В кровь орган выделяет гормоны, важнейшим из которых является инсулин, управляющий углеводным обменом².

Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый начинается с выхода в ткань органа активированных ферментов поджелудочной железы, при этом в повреждённом участке возникает зона некроза (омертвения тканей), а вокруг неё формируется воспаление¹. Хронический начинается с воспаления, которое длится долго и приводит к нарушению структуры железы и её протоков, что сопровождается болью и нарушением пищеварительной функции³.

Острый панкреатит — одно из наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. В России частота этого заболевания колеблется от 10 до 13% от общего количества пациентов, страдающих хирургической патологией органов брюшной полости¹.

При остром панкреатите пищеварительные ферменты запускают процесс «самопереваривания» поджелудочной железы. Их действие проявляется отёком, которым при нетяжелых формах и ограничивается⁴.

Если же патологический процесс продолжается, очаги омертвения увеличиваются, «расползаются» по железе и могут перейти на соседние органы, брюшину. Такое состояние называется панкреонекрозом. В брюшной полости накапливается токсическая жидкость, содержащая ферменты и собственные переваренные ткани. Организм реагирует на это выбросом в кровь огромного количества биологически активных веществ, которые могут запускать системный воспалительный ответ⁴.

Острый панкреатит представляет угрозу для жизни и считается неотложным состоянием, требующим незамедлительной диагностики и лечения у врача.

Хроническая форма заболевания зачастую развивается в зрелом возрасте, примерно в 35-50 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин, однако среди женщин отмечается тенденция к увеличению заболеваемости (на 30%)³.

Хронический панкреатит может развиваться по нескольким механизмам⁵:

• повышение давления в панкреатических протоках;
• формирование белковых отложений в протоках, из-за чего структура органа становится мелкокистозной;
• вирусное поражение с постепенным отмиранием клеток железы.

При прогрессировании хронического панкреатита погибшие клетки замещаются соединительной рубцовой тканью, что приводит к фиброзу органа и потере, как внешне-, так и внутрисекреторной функции³.

Диагноз «хронический панкреатит» врач ставит только на основании перенесённого приступа острого панкреатита³.

Острый панкреатит классифицируется по причине возникновения, тяжести течения заболевания и характеру повреждения.

По причине возникновения¹:

• алкогольно-алиментарный, который связан с перееданием или злоупотреблением алкоголем, его частота составляет 55%;
• билиарный, связанный с забросом желчи из желчного протока в панкреатические протоки при заболеваниях печени, встречается в 35% случаев;
• травматический — из-за травм и операций на поджелудочной железе — до 4%;
• связанный с другими причинами — сосудистыми, из-за применения некоторых лекарств, работы на вредном производстве и т.д.

По тяжести течения¹:

• лёгкая степень — без полиорганной недостаточности и участков некроза в поджелудочной железе;
• средняя степень — есть местные проявления панкреонекроза (например, скопление жидкости вокруг железы, отграниченная зона некроза) или общие в виде преходящей полиорганной недостаточности не дольше 48 часов;
• тяжёлая степень — гнойный панкреонекроз или длительная полиорганная недостаточность.

По характеру повреждения¹:

• отёчная форма;
• панкреонекроз.

Хронический панкреатит классифицируется в зависимости от причины, клинических проявлений, структурных изменений, характера течения.

По причине он бывает вызванным действием печёночной желчи, алкогольным, дисметаболическим (из-за нарушений обмена веществ), инфекционным, лекарственным, а также возникающим по неустановленной причине. По клиническим проявлениям — болевым, с симптомами нарушения пищеварения, сочетанным, скрытым³.

По структурным изменениям³:

• отёчный — общий отёк железы;
• паренхиматозный — отдельные воспалительные жидкостные очаги в ткани;
• фиброзно-склеротический — участки рубцевания и сморщивания;
• гиперпластический — разрастание нефункционирующей соединительной ткани;
• кистозный — замещение нормальной ткани железы кистами.

Протекает хроническое заболевание с частыми или редкими рецидивами либо с постоянно присутствующими симптомами.

Симптомы острого панкреатита

При острой форме всегда возникает типичный болевой синдром¹:

• интенсивная боль в верхней части живота, отдающая в спину или опоясывающего характера. Она не снимается спазмолитиками или обезболивающими препаратами;
• многократная рвота, не приносящая облегчения;
• напряжение мышц в верхней половине живота без возможности их расслабить.

Чаще всего симптомы появляются после обильного приёма еды или алкоголя, а также при желчнокаменной болезни. Нестерпимые боли могут сопровождаться обмороком. Могут нарастать признаки интоксикации: увеличение частоты сердечных сокращений, лихорадка, одышка¹.

При появлении признаков острого панкреатита требуется немедленно вызвать бригаду скорой помощи для диагностики и при необходимости — госпитализации.

Симптомы хронического панкреатита

Основные проявления хронической формы — боль и недостаточность функции поджелудочной железы³.

Основной симптом, встречающийся у 80-90% пациентов, — боль. Обычно болит верхняя часть живота, болезненность отдаёт в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне вперёд или в положении сидя³.

Боли могут быть³:

• непродолжительными с длительными безболевыми периодами;
• тяжёлыми и длительными с безболевым периодом 1-2 месяца.

Нарушаются внешнесекреторная и эндокринная функции поджелудочной железы.

При внешнесекреторной недостаточности снижается способность органа вырабатывать пищеварительные ферменты. Это становится заметным при утрате его функции на 90% и более. Симптомы: вздутие живота, жирный зловонный стул и потеря массы тела³.

В большей степени внешнесекреторная недостаточность характерна для алкогольного панкреатита, развивается примерно через 10 лет после начала заболевания³.

При эндокринной недостаточности снижается способность органа вырабатывать гормон инсулин. Соответственно, нарушается обмен глюкозы, может развиваться сахарный диабет. Риск появления сахарного диабета возрастает спустя также 10 лет от начала панкреатита³.

Течение острого панкреатита, особенно при тяжёлых формах, принято делить на фазы, каждой из которых соответствует своя клиническая картина и тактика лечения¹.

Первые 2 недели длится ранняя фаза (I фаза), которая делится на¹:

• IА фазу (1 неделя). В этот период формируются очаги омертвения ткани (некроза) в поджелудочной железе. Происходит отравление организма продуктами распада тканей, который проявляется органной недостаточностью (нарушением работы сердца, лёгких, почек). Чем тяжелее панкреатит, тем быстрее формируется некроз (иногда за 24-36 часов).
• IВ фазу (2 неделя). Организм реагирует на сформировавшиеся очаги некроза. Основные проявления этой фазы — повышение температуры тела и образование воспалительного уплотнения вокруг железы.

С 3 недели начинается поздняя фаза (II фаза), во время которой происходит отторжение некротических тканей. Этот период имеет название секвестрации, может длиться несколько месяцев и протекает в 2 вариантах¹:

• Асептическая секвестрация, при которой некротические ткани стерильны, не инфицированы. Исходом может стать рассасывание жидкости или формирование ограниченного ее скопления внутри поджелудочной железы (псевдокиста).
• Септическая секвестрация — наиболее опасный вариант, когда в очаги некроза попадает инфекция. Развивается инфицированный панкреонекроз, при котором омертвевшие ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки инфицируются бактериями. Это состояние несёт риск тяжелейших осложнений.

В течении хронического панкреатита также можно выделить следующие стадии³:

• Доклиническая, при которой изменения в поджелудочной железе уже есть, их можно обнаружить с помощью современных методов диагностики (КТ, МРТ), но явных симптомов ещё нет.
• Стадия начальных проявлений, во время которой появляются периодические приступы боли в животе или повторяющиеся эпизоды острого панкреатита. Качество жизни начинает снижаться. Эта стадия длится от 4 до 7 лет и связана с повышенным риском осложнений.
• Стадия постоянной симптоматики: боль становится длительной. Развиваются проблемы с пищеварением, также может повышаться уровня сахара в крови. Характерно нарушение питания организма.
• Стадия атрофии и выраженной недостаточности, во время которой поджелудочная железа значительно уменьшается в размерах, её функция резко снижена. Интенсивность боли может уменьшиться, эпизодов острого панкреатита нет, но на первый план выходят последствия недостаточности: сахарный диабет и серьёзные нарушения питания. На этой стадии повышен риск развития опухоли поджелудочной железы.

Основная причина острого панкреатита у мужчин — злоупотребление алкоголем, у женщин — желчнокаменная болезнь. Кроме того, риск развития тяжёлого панкреатита увеличивается в 3 раза при ожирении. Другие причины⁴:

• паразитарные заболевания (аскаридоз);
• проникновение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка в поджелудочную железу;
• снижение функции паращитовидных желёз;
• вирусные инфекции;
• тяжёлая пищевая аллергия;
• атеросклероз сосудов;
• химиотерапия.

Фактор риска развития острого приступа — злоупотребление жирной и острой пищей. Так, летом заболеваемость острым панкреатитом, особенно тяжёлыми формами, меньше, чем зимой. Это связано с изменением характера питания: летом люди больше едят свежие фрукты и овощи, меньше — мясную и жирную пищу⁴.

Хроническая форма может развиваться вследствие повторных приступов острого панкреатита и по тем же причинам. К некоторым другим причинам относятся³:

• табакокурение;
• приём лекарств;
• генетическая предрасположенность;
• сахарный диабет;
• аутоиммунные нарушения;
• хроническая болезнь почек в терминальной стадии;
• непроходимость панкреатических протоков и другие.

В 60-70% случаев причиной развития хронического панкреатита является алкоголь. Доза ежедневного употребления спиртного, при которой в течение 10-15 лет возникает заболевание, составляет 60-80 мл в пересчёте на чистый спирт³.

Диагноз ставится на основе сочетания клинических симптомов, лабораторных анализов и инструментальных обследований¹.

Специалист выясняет жалобы и проводит осмотр, во время которого может выявить специфические симптомы (например, напряжение мышц живота, изменение цвета кожи)¹.

Дополнительно для диагностики могут быть назначены следующие обследования^1,3:

• Уровни амилазы и липазы — ключевой признак острого панкреатита. Повышение их уровня в три и более раза от нормы говорит о наличии заболевания.
• Общий и биохимический анализы крови необходимы для оценки общего состояния организма и выявления органной недостаточности.
• Панкреатическая эластаза-1 в кале помогает выявить недостаточное функционирование поджелудочной железы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — обязательный метод диагностики. Позволяет увидеть увеличение железы, наличие жидкости в брюшной полости.
• КТ или МРТ с контрастированием — «золотой стандарт» для оценки тяжести поражения железы и окружающих тканей, выявления участков омертвения тканей и осложнений. Эти методы особенно важны для планирования операции и контроля за течением болезни. Они широко применяются в диагностике хронического панкреатита.
• Холангиопанкреатография назначается для оценки протоков поджелудочной железы.
• Эндосонография — наиболее точный метод для диагностики ранних стадий хронического панкреатита. Позволяет детально изучить ткань и протоки железы, а также при необходимости взять биопсию.

Для профилактики возникновения острого панкреатита следует уменьшить воздействие факторов риска, в первую очередь — исключить алкоголь, отказаться от курения. Также рекомендуется поддерживать вес тела в норме, правильно питаться. По рекомендации ВОЗ, нужно ежедневно съедать не менее 400 г фруктов и овощей. Одновременно следует снизить в рационе долю насыщенных жиров, красного мяса, сала, сливочного масла, жареных и закусочных продуктов (пончиков, кексов, пирогов, продуктов быстрого приготовления)⁶. Также важно поддерживать физическую активность³.

Если есть заболевания желчных путей, поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, нужно регулярное наблюдение у врача.

Острый панкреатит — абсолютное показание для госпитализации в стационар. Перед лечением проводят диагностику. Минимальные диагностические критерии включают типичную клиническую картину, характерные признаки по данным УЗИ брюшной полости, анализы на повышение содержания ферментов в крови. Лечение обычно начинается с консервативной терапии¹:

• Голод в течение суток позволяет снизить нагрузку на поджелудочную железу.
• Инфузионная терапия, которая заключается во введении растворов через капельницу для борьбы с обезвоживанием, интоксикацией и поддержания работы органов.
• Купирование боли — приоритетная задача. Применяются различные анальгетики вплоть до сильнодействующих.
• Нутритивная поддержка (питание), которая осуществляется при тяжёлом панкреатите с парезом кишечника. Питание проводится через специальный зонд в кишечнике (энтеральное питание). Это помогает поддерживать функцию органа и предотвратить осложнения. Если питание через зонд невозможно, назначается парентеральное питание (внутривенное).
• Антибиотики — назначаются врачом не для профилактики, а только при доказанной инфекции (инфицированный панкреонекроз, холангит, пневмония).
• Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.
• Рекомендован покой для уменьшения нагрузки на поджелудочную железу.

При неэффективности в течение первых 6 часов может потребоваться более серьёзное лечение, включая хирургическое. К минимально травматичным методам относят пункцию и дренирование жидкостных скоплений и абсцессов (гнойников) под контролем УЗИ или КТ, а также эндоскопические операции при помощи специальных инструментов, которые не оставляют больших шрамов. Если эти методики не помогают или развились тяжёлые осложнения, необходима лапаротомия, во время которой разрезают ткани живота, чтобы иметь полный доступ к органу. Затем удаляют отмершие ткани и «промывают» гнойные очаги¹.

Лечение хронического панкреатита основано на³:

• соблюдении диеты;
• обезболивающей терапии;
• приёме витаминов;
• заместительном приёме ферментных препаратов;
• лечении сахарного диабета и других эндокринных нарушений.

В некоторых случаях при хроническом панкреатите также требуется хирургическое вмешательство³.

Реабилитация — важная часть лечения, которую рекомендуется начинать как можно раньше. Она направлена на профилактику осложнений от длительного постельного режима (атрофия мышц, пролежни), борьбу с болью и восстановление нормального функционирования организма. Для этого постепенно увеличивают двигательную активность, начиная с первого дня¹.

Поджелудочная железа работает постоянно, её нельзя «выключить» на время лечения. Вот почему после выписки из стационара важно создать ей максимально щадящие условия для успешного восстановления. В первую очередь это касается питания.

Поскольку еда влияет на работу желудочно-кишечного тракта и состав его микрофлоры, выработку ферментов, она должна быть диетической. На 2-3 месяца после лечения нужно придерживаться принципов механического, термического и химического щажения³:

• дробный приём пищи 5-6 раз в день;
• порции должны быть малыми, без переедания;
• еда не должна быть горячей или холодной, только тёплой;
• блюда должны быть перетёртыми, пюреобразными;
• лучше исключить жирную, копчёную, солёную еду, специи, майонез, кетчупы, острые приправы, хлебобулочные изделия и продукты, способствующие брожению: бобовые, газированные напитки, животные жиры, маринады.

Что можно есть³:

• жидкие каши на воде;
• овощные бульоны;
• молочные кисели;
• овощные пюре (из моркови, свёклы);
• фруктовые пюре (из бананов).

Рекомендуется обильное питьё, предпочтительна негазированная вода³.

Кишечник, поджелудочная железа и желчный пузырь функционируют как единая система. Если есть нарушения в работе одного из органов, это может сказаться на состоянии других. Для снижения симптомов функциональных заболеваний кишечника — боли в животе, спазмов, вздутия, нарушения стула — могут применяться специальные препараты, например Дюспаталин^® ДУО.

В составе Дюспаталин^® ДУО два действующих вещества⁷:

• Мебеверин — спазмолитик, способствующий уменьшению спазма и боли. Он не угнетает моторику кишечника, а нормализует её. Начинает работать уже через 15 минут после приёма⁸. Мебеверин является селективным спазмолитиком, то есть действует только в кишечнике, не вызывая нежелательных эффектов в других органах⁸.
• Симетикон — способствует снижению газообразования в кишечнике, уменьшению вздутия, бурления.