Непереносимость лактозы

Лактоза (молочный сахар) — углевод из группы дисахаридов (двойных сахаров), содержащийся в молоке и молочных продуктах — сливочном масле, сыре и других¹. Она состоит из двух простых углеводов — глюкозы и галактозы, соединенных в одну молекулу. Оба этих углевода являются источником энергии, а также входят в структуру молекул, имеющих важное биологическое значение, в том числе участвующих в передаче нервных импульсов.

Лактоза — единственный усваиваемый углевод грудного человеческого, а также коровьего, козьего, овечьего молока. Энергетическая ценность ее весьма высока: 4 ккал в 1 грамме². Почти у всех млекопитающих она является основным энергетическим компонентом молока и необходима для нормального вскармливания детенышей. Кроме того, лактоза широко используется как добавка в пищевой промышленности и компонент лекарств по причине простоты в производстве, низкой себестоимости, отсутствия резкого запаха и вкуса. Есть понятие «скрытой лактозы», когда существенные ее количества встречаются в продукции, не получаемой напрямую из молока.

Непереносимость лактозы — состояние, при котором употребление содержащих ее продуктов вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта, например диарею (понос), чувство распирания в животе, повышенное газообразование³. Среди всех дисахаридов именно молочный сахар чаще всего не усваивается организмом взрослых.

Большинство новорожденных и грудничков нормально переваривают молоко, непереносимость обычно развивается по мере взросления, достигая пика к 18–20 годам³. Тяжесть ее проявлений индивидуальна: некоторые люди испытывают симптомы при употреблении даже минимального количества молочных продуктов, другие могут принимать их в пищу без выраженных неприятных ощущений.

Распространенность непереносимости лактозы отличается в разных частях света и зависит от расы и этнической принадлежности. Наиболее часто она встречается у населения Африки и Азии, а также коренных американцев, особенно индейцев, среди которых до 100% взрослых не переваривают молоко³. Среди представителей европеоидной расы эта проблема менее распространена — от 2 до 15%, однако для некоторых народов показатель достаточно высокий, например 60–80% среди евреев-ашкенази³. Непереносимость одинаково распространена у мужчин и женщин. Численность пациентов с установленным диагнозом растет — вероятно, по причине улучшения доступа к медицинским обследованиям и повышения грамотности населения².

Непереносимость лактозы и аллергия на молоко — совершенно разные состояния, хотя и схожие внешне. Первая развивается без участия иммунных (защитных) механизмов, обуславливается ферментативной недостаточностью и запускается с поступлением в кишечник молочного сахара. При аллергии иммунная система реагирует не на сахара, а на белки, содержащиеся в молоке — как если бы они представляли угрозу для организма⁴. Та же избыточная реакция на безвредные белки характерна и для других видов аллергии.

Аллергия на молоко начинается в самом раннем возрасте и протекает, как правило, значительно тяжелее при употреблении даже минимального количества молока, чем непереносимость лактозы³. Аллергические симптомы могут быть разнообразны⁴:

• расстройства желудочно-кишечного тракта;
• высыпания, покраснения на коже, отечность;
• со стороны дыхательной системы — риноконъюктивит, одышка, сужение бронхов;
• самый опасный — анафилактический шок, при котором резко снижается артериальное давление, происходит потеря сознания, наблюдается отек дыхательных путей.

В отличие от непереносимости лактозы, пациенты с аллергией на молоко должны строго избегать в рационе даже минимального количества соответствующих продуктов либо употреблять специально подготовленное молоко с гидролизованным (расщепленным) молочным белком⁴. Положительным моментом здесь является возможность применения лактозы в детских питательных смесях.

Заболевание объясняется лактазной недостаточностью³. Пища, поступающая в желудочно-кишечный тракт, проходит в тонком кишечнике ферментативную обработку (разделение крупных молекул на более мелкие), чтобы стать «топливом» для организма. Белки, жиры и углеводы расщепляются разными видами ферментов. Фермент лактаза расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу, и они уже всасываются в кровоток. Лактазу вырабатывают клетки слизистой оболочки тонкого кишечника.

У новорожденных детей активность лактазы очень быстро растет, достигая максимума к 5-му дню жизни¹. По мере взросления ее выработка может падать и становиться недостаточной для эффективного переваривания пищи. При снижении активности лактазы до 50% могут проявляться симптомы непереносимости лактозы⁵. Нерасщепленный молочный сахар поступает в избыточном количестве в толстый кишечник, где его активно потребляют бактерии. Это приводит к выделению короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной) и газов (водорода, углекислого газа, метана). Также непереваренная лактоза притягивает воду из содержимого кишечника. Все это в комплексе приводит к его расстройству⁶.

Непереносимость лактозы бывает двух видов — первичная и вторичная³. Первичная лактазная недостаточность обычно связана с наследственными (генетическими) причинами, это и объясняет ее неоднородность среди различных рас и народов. В редких случаях встречается ранняя (врожденная) недостаточность, когда фермент практически не вырабатывается сразу в детском возрасте. Но, как правило, активность фермента снижается именно при взрослении.

При вторичном виде лактазной недостаточности организм утрачивает способность вырабатывать фермент в нужном количестве вследствие какого-либо заболевания или состояния. Наиболее распространенные^1,3:

• гастроэнтерит — воспаление слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника, как правило, в результате вирусной инфекции;
• целиакия — генетически обусловленная непереносимость глютена;
• болезнь Крона или язвенный колит — хронические воспалительные заболевания толстого кишечника;
• лямблиоз — поражение паразитами;
• химиотерапия злокачественных новообразований;
• прием антибиотиков.

Симптомы развиваются от получаса до двух часов после употребления в пищу молока или молочных продуктов^1,3. Человек может ощущать боль и распирание в животе, метеоризм, тошноту. Проявления могут усиливаться до рвоты и диареи. Нетипичные, но возможные симптомы — головная и мышечно-суставная боли, образование язвочек в ротовой полости, снижение концентрации внимания.

Степень тяжести симптомов зависит от количества молочного сахара, активности лактазы, скорости прохождения пищи по тонкому кишечнику. Многие страдающие этим состоянием могут за один раз употреблять до 12 граммов лактозы (что эквивалентно 200–250 мл молока) без выраженных негативных последствий⁵.

Для постановки диагноза гастроэнтеролог расспрашивает о симптомах, наследственных факторах, пищевых привычках, а также проводит физическое обследование живота³. Также применяются методы лабораторно-инструментального обследования: дыхательный тест, анализы крови, кала. В ходе диагностики возможно намеренное провоцирование симптомов приемом молока.

Углубленные исследования необходимы для того, чтобы точно установить диагноз, исключив заболевания, которые могут «маскироваться» под непереносимость лактозы. В сложных случаях могут использовать анализы генома (совокупности генов человека) или биопсию (взятие небольшого образца ткани) кишечника, но это редкие ситуации⁷.

Учитывая механизм развития первичной непереносимости лактозы, основой ее лечения является соблюдение персонализированной диеты. Полностью устранить причину — недостаточность лактазы вследствие низкой активности генов, отвечающих за ее выработку — на текущем этапе развития науки невозможно⁷.

Рацион следует строить так, чтобы молоко во всех его видах, сливки, сливочное масло, маргарин, сыры, творог и продукты на его основе были строго дозированными. Что касается кисломолочной продукции, есть сведения, что некоторые виды «живых» йогуртов, содержащих полезные бактериальные культуры, нормально усваиваются при непереносимости лактозы, потому что эти бактерии расщепляют данный углевод с помощью собственного фермента³. Также йогурты за счет высокой плотности замедляют прохождение пищи по кишечнику, позволяя лактозе перевариваться более эффективно¹.

В терапии непереносимости применяют¹:

• лекарственные средства, содержащие пробиотики — живые культуры полезных бактерий;
• препараты, содержащие лактазу. Такая терапия ферментативной недостаточности называется заместительной. Препараты встречаются в виде таблеток или капель и добавляются к молочной продукции, употребляемой в пищу.

Для замены молочной продукции доступны различные виды растительных (как правило, соевых) альтернатив. Также существует безлактозное молоко, из которого лактоза частично удалена искусственно — с сохранением вкуса и полезных свойств натурального продукта². Заменителем молочного сахара служит мальтодекстрин.

Желательно употребление пищевых добавок, содержащих кальций и витамин D, поскольку их основным источником в пище является именно молоко и его производные³. Также высоко содержание кальция в свежих овощах и злаковых⁷.

У некоторых пациентов плавное добавление в рацион молочных продуктов с постепенным увеличением их количества позволяет достичь удовлетворительной переносимости, то есть более редких и слабо выраженных симптомов. Этот процесс называется адаптацией кишечника¹.

Пациенты с вторичной непереносимостью лактозы нуждаются прежде всего в лечении основного заболевания³, и уже потом принимаются меры, описанные выше.

Следует помнить, что любое лечение должен назначать врач.

Непереносимость характеризуется благоприятным прогнозом при соблюдении диеты и других врачебных рекомендаций. Симптомы значительно уменьшаются у большинства пациентов, контролирующих свой рацион³.

Лактазная недостаточность может быть ассоциирована с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Для облегчения симптомов СРК может применяться Дюспаталин ДУО⁸. Поэтому для их облегчения могут применяться препараты, способствующие уменьшению симптомов СРК, — например, Дюспаталин® ДУО⁹.

В его состав входят два активных компонента — мебеверин и симетикон⁹:

• Мебеверин обладает спазмолитическим действием — помогает снять спазматическую активность кишечника и нормализовать его перистальтику. Начинает действовать уже через 15 минут после приема¹⁰. Благодаря этому не только уменьшаются болевые ощущения в животе, но и корректируются нарушения стула.
• Симетикон — компонент, который борется с метеоризмом. Он помогает выводить газы из кишечника и снизить выраженность вздутия.