Холецистит

Холецистит — это воспалительное заболевание желчного пузыря¹. Желчный пузырь — полый орган, расположенный на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Ёмкость пузыря составляет примерно 50-70 мл. Желчь, вырабатываемая в печени, по печёночным протокам попадает в желчный пузырь и накапливается там. Через стенку желчного пузыря происходит всасывание воды и солей, благодаря чему желчь становится более концентрированной, густой и тёмной. Содержание основных компонентов желчи (желчных кислот, пигментов холестерина, кальция) повышается в пузыре в 5-10 раз².

В норме при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку желчный пузырь сокращается, выделяет желчь одновременно с панкреатическим протоком поджелудочной железы, и начинается переваривание². Если отток желчи затруднён, возникает воспаление стенки пузыря — холецистит. Усиливают воспалительный процесс агрессивные компоненты желчи, нарушенное кровообращение в перерастянутой стенке органа, инфицирование микрофлорой³.

Острый холецистит обычно требует хирургического лечения. Примерно у трети пациентов без операции развиваются осложнения, а также повторные атаки, что всё равно приводит к операции¹.

Примерно в 90% случаев острый холецистит развивается в виде приступа на фоне желчнокаменной болезни, и только в 10% — по другим причинам при отсутствии камней в желчном пузыре¹.

Камни, сгустки желчи, песок могут закупоривать самое узкое место желчного пузыря — его шейку, нарушая отток желчи. Орган растягивается, давление в его полости увеличивается. В растянутой стенке пережимаются сосуды, возникает кислородное голодание тканей, увеличивается их проницаемость и снижается устойчивость к инфекции. Агрессивные компоненты желчи подвергаются обратному всасыванию, проходят через стенку органа, формируя вокруг него скопление жидкости, которое, в свою очередь, ещё больше нарушает кровоснабжение. Кроме того, могут активизироваться патогенные микроорганизмы¹:

• кишечная палочка,
• клебсиелла,
• энтерококки и другие.

Острый холецистит — вторая по частоте причина хирургических вмешательств на органах брюшной полости после аппендицита¹.

На бескаменные формы приходится 5-10% всех случаев острого холецистита. Средний возраст пациентов примерно на 10 лет больше, чем при воспалении из-за закупоривания, чаще это мужчины пожилого возраста. Основным механизмом развития бескаменной формы считается нарушение способности желчного пузыря к сокращению и, как следствие, сгущение желчи. Риск заболевания выше среди людей, получающих интенсивную терапию, и после сложных хирургических вмешательств, например, операции на сердце, сосудах или пересадки костного мозга. Бескаменные формы чаще сопровождаются развитием осложнений¹.

Хроническая форма развивается из-за повторных острых атак или длительного воздействия повреждающих факторов. В результате в органе возникают необратимые изменения: истончение слизистой, уплотнение мышечного слоя (фиброз), снижение способности к сокращению, уменьшение ёмкости. Чёткие критерии диагностики хронического холецистита отсутствуют¹.

Острый холецистит классифицируется¹:

• по причине возникновения — калькулёзный (с камнями в желчном пузыре), акалькулёзный (бескаменный), паразитарный;
• по механизму развития: обтурационный (на фоне закупорки), ферментативный (повреждение стенки ферментами желчи), сосудистый (из-за нарушения кровообращения);
• по характеру воспалительного процесса — катаральный (поверхностное воспаление слизистой), деструктивный (гнойное воспаление или с участками омертвения тканей, с вовлечением глубоких слоёв или разрывами);
• по степени тяжести течения — лёгкий, средний, тяжёлый.

При повторяющихся острых приступах или во время хронического воспаления формируется желчный пузырь с утолщёнными стенками, маленькой полостью, практически не способный сокращаться. Поскольку точных диагностических критериев хронического холецистита не разработано, заключение о его виде даётся на основании изменений в строении тканей, когда удалённый орган отправляют на гистологическое исследование. Большинство (90-95%) случаев хронической формы представлено калькулёзным холециститом¹.

В большинстве случаев причиной холецистита служит желчнокаменная болезнь, при которой в желчном пузыре формируются камни. Камень может сместиться и закупорить желчные пути, по которым желчь должна оттекать в двенадцатиперстную кишку¹.

Острый бескаменный холецистит развивается как осложнение¹:

• тяжёлого основного заболевания, сопровождающегося расстройством кровообращения и снижением иммунитета (травмы, сложные операции);
• состояний, при которых нарушено опорожнение желчного пузыря (введение некоторых препаратов, питание «через капельницу»);
• бактериальных и паразитарных инфекций с поражением пищеварительного тракта.

Заболевание чаще развивается на фоне изменения структуры желчных путей, препятствующего нормальному оттоку желчи. Хронический холецистит может развиваться как следствие неполного разрешения воспаления после перенесённой атаки острого холецистита¹.

Факторы риска холецистита

Риск образования камней в шейке желчного пузыря увеличивают⁴:

• наследственность;
• избыточный вес или ожирение;
• регулярное употребление жирной и богатой углеводами пищи;
• недостаток в рационе фруктов и овощей;
• частое употребление острых приправ;
• недостаток витаминов (в первую очередь витамина Е);
• быстрое похудение;
• низкая физическая активность и другие.

У женщин предрасполагающими факторами к образованию камней в желчном пузыре считаются повторные беременности, приём противозачаточных препаратов, период менопаузы⁴.

Острый калькулёзный холецистит, как правило, протекает с развитием желчной колики. Желчная колика — болевой приступ, который проявляется внезапной сильной, упорной болью в правом подреберье и верхней части живота, иногда отдающей в правое плечо, шею, лопатку. Возможны тошнота и рвота⁵. Желчную колику может спровоцировать¹:

• употребление жирной пищи,
• большой перерыв в еде,
• тряская езда,
• резкая перемена положения тела.

Затянувшаяся на несколько часов колика может привести к развитию воспалительного процесса в желчном пузыре. При развитии острого холецистита на фоне желчной колики¹:

• характер боли — постоянная или схваткообразная, тупая, иногда мучительная;
• боль нарастает, может распространяться на межлопаточную область;
• появляются признаки раздражения брюшины — усиление боли при сотрясении брюшной стенки и глубоком вдохе;
• возможно присоединение рвоты, вздутия живота и одышки из-за вынужденного ограничения глубины вдоха.

Из общих симптомов возможно повышение температуры тела, желтуха из-за вовлечения в патологический процесс ткани печени¹.

Острое воспаление желчного пузыря продолжается, как правило, до 4-х дней, далее оно может стихать либо прогрессировать, в 30% случаев приводя к опасным для жизни осложнениям: омертвению тканей стенки органа и ее разрывам, нагноению содержимого. Вот почему затягивать с обращением к врачу категорически не рекомендуется¹.

При бескаменном холецистите симптомы аналогичные, однако из-за того, что данная форма развивается на фоне тяжёлого общего заболевания, они могут быть более значительными и сопровождаться признаками вовлечения других органов: спутанностью сознания, расстройством кровообращения, кишечной непроходимостью¹.

При хроническом холецистите бывают повторные приступы болей, нередко присутствуют признаки нарушения пищеварения: изжога, горечь во рту, тошнота, нарушения стула, тяжесть и чувство переполнения в верхней части живота после приёма пищи¹.

Перед началом лечения специалист проводит диагностику: опрос, осмотр, УЗИ органов брюшной полости, лабораторные анализы. Ни один метод в отдельности не даёт стопроцентной уверенности, поэтому важно их сочетание¹.

Врач подробно расспрашивает о характере боли, тошноте, рвоте, температуре. При осмотре проверяет наличие специфических симптомов, которые указывают на проблемы с желчным пузырём¹.

Дополнительно могут быть назначены¹:

• Общий анализ крови. Показывает признаки воспаления. Для этого процесса характерно повышение уровня лейкоцитов.
• Биохимический анализ крови. Оценивает уровень билирубина, печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы. Их повышение может указывать на вовлечение в процесс печени или желчных протоков.
• С-реактивный белок — чувствительный маркер воспаления, который часто значительно повышен при остром холецистите.
• Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря — основной метод, с помощью которого можно определить воспаление желчного пузыря, есть ли камни и другие образования в нём.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография — назначаются, если картина заболевания неясна или есть подозрение на осложнения. Эти методы показывают состояние окружающих тканей и органов.
• Специализированные методы (МРХПГ, эндосонография) используются, если есть подозрение, что камень попал в общий желчный проток.

Лечение холецистита зависит от того, острый он или хронический, есть ли камни, а также от общего состояния здоровья. Главная цель — снять воспаление, устранить причину заболевания и предотвратить опасные осложнения. При остром холецистите требуется госпитализация¹.

Лечение начинается с консервативной терапии. Она может включать¹:

• Голод в первые 1-2 дня. Это необходимо, чтобы не провоцировать сокращения воспалённого желчного пузыря и рвоту. Разрешается только тёплое питьё маленькими порциями (некрепкий чай, разбавленные соки, вода).
• Капельницы, во время которых через вену вводят растворы для коррекции обезвоживания, нарушения давления и электролитного баланса.
• Антибиотики. Их назначают практически всегда, чтобы остановить развитие инфекции и предотвратить распространения воспаления на весь организм (сепсис). Предпочтение врачи отдают препаратам, которые хорошо проникают из крови в желчные пути.
• Обезболивающие и спазмолитики для снятия боли и спазмов. Во время приступа происходит спазм сфинктеров желчных протоков, что препятствует нормальному оттоку желчи и усугубляет симптомы.

Консервативное лечение при остром холецистите — это временная мера для стабилизации состояния, а также подготовка к возможной операции. Без операции воспаление часто прогрессирует и может приводить к тяжёлым осложнениям¹.

Хирургическое лечение — основной метод при остром процессе. Чаще всего операцию проводят в первые 72 часа от начала болезни, но при развитии осложнений требуется экстренное вмешательство в ближайшие 2-3 часа¹.

Оптимальной методикой считается лапароскопическая холецистэктомия. Это удаление желчного пузыря через несколько небольших проколов. Такой способ предпочтителен благодаря малой травматичности, после него меньше болит живот, короче время пребывания в больнице и лучше косметический эффект¹.

При хроническом течении процесса госпитализация не производится. Основой лечения служит диета. Рекомендуется частое дробное питание. Исключают острые, жареные, копчёные, маринованные продукты, алкоголь, газированные напитки, овощи с резким запахом (лук, чеснок, редька)¹. Однако также может быть рекомендовано плановое удаление желчного пузыря, если по результатам обследования он значительно изменён («сморщенный», «нефункционирующий», «отключённый»), а также при особых формах холецистита (например, гиалинизирующем), которые повышают риск развития опухоли пузыря в будущем¹.

Если желчный пузырь удален, желчи становится негде накапливаться, и она постоянно выделяется в просвет кишечника. Это может приводить к функциональным нарушениям в его работе — боли в животе, спазму, вздутию, нарушению стула¹. Для облегчения симптомов функциональных нарушений кишечника могут применяться специальные препараты, например Дюспаталин^® ДУО⁶.

В составе Дюспаталин^® ДУО два действующих вещества⁶:

• Мебеверин — спазмолитик, способствующий уменьшению спазма и боли. Он не угнетает моторику кишечника, а нормализует её. Начинает работать уже через 15 минут после приёма⁷. Мебеверин является селективным спазмолитиком, то есть действует только в кишечнике, не вызывая нежелательных эффектов в других органах⁷.
• Симетикон — способствует снижению газообразования в кишечнике, уменьшению вздутия, бурления.

Острый холецистит, особенно если его не лечить, может привести к серьёзным и опасным для жизни последствиям. Из-за сочетанного действия повреждающих факторов в 10-15% случаев могут возникать одно или несколько осложнений^1,8:

• Разрыв стенки желчного пузыря, при котором содержимое инфицированного органа изливается в брюшную полость.
• Перитонит — воспаление всей брюшины из-за попадания в неё инфекции (желчи) после перфорации. Это крайне опасное состояние.
• Абсцесс (очаг гнойного воспаления) может сформироваться под печенью или внутри неё.
• Эмпиема желчного пузыря, при которой происходит скопление гноя внутри пузыря. Состояние сопровождается высокой лихорадкой, сильной интоксикацией и требует экстренного хирургического вмешательства.
• Гангрена желчного пузыря, при которой воспаление нарушает кровоток, что приводит к омертвению тканей пузыря. Это опаснейшее осложнение, так как стенка пузыря может не выдержать и разорваться. Риск этого особенно высок при остром холецистите без камней.
• Желчные свищи — это аномальные ходы, которые могут образоваться между желчным пузырём и кишечником или другими органами.
• Синдром Мириззи - это редкое, но тяжёлое осложнение, когда камень в шейке желчного пузыря сдавливает общий желчный проток, повреждая его.
• Холангит развивается, когда камень не только блокирует пузырный проток, но и попадает в общий желчный проток. В результате нарушается отток желчи из печени. Это приводит к острому гнойному воспалению желчных протоков — холангиту. Проявляется триадой Шарко: болью в правом подреберье, лихорадкой с ознобом и желтухой. Без срочного лечения быстро переходит в сепсис (заражение крови).
• Острый билиарный панкреатит, при котором камень, мигрируя по желчным путям, может заблокировать общий проток поджелудочной железы, вызвав тяжёлое воспаление — острый панкреатит.

Сама печень может страдать даже при неосложненном варианте. Возникает отёк печёночных тканей, расширение желчных капилляров. Это сопровождается разрушением функциональных печёночных клеток — гепатоцитов³.

Другие риски при хроническом холецистите¹:

• Длительное воспаление может привести к сморщиванию и потере функции желчного пузыря («нефункционирующий» пузырь).
• Некоторые формы хронического холецистита (например, гиалинизирующий) ассоциированы с повышенным риском развития опухоли желчного пузыря в отдалённой перспективе.

Прогноз напрямую зависит от формы холецистита, своевременности диагностики и лечения¹.

При остром холецистите прогноз благоприятный, если диагноз поставлен быстро и проведено адекватное лечение. Однако если присутствуют сопутствующие тяжёлые заболевания, прогноз ухудшается из-за риска развития осложнений¹.

При хроническом холецистите прогноз в целом благоприятный. Соблюдение диеты, режима питания и рекомендаций врача позволяет контролировать симптомы и предотвращать обострения. Если возникают частые обострения или развиваются осложнения, рекомендуется плановое удаление желчного пузыря¹.

Для профилактики острого холецистита важно своевременно лечить желчнокаменную болезнь, по возможности воздействовать на факторы риска образования камней¹.

При хроническом бескаменном холецистите важно минимизировать обострения. Для этого рекомендуется¹:

• ограничить употребление жирного;
• избегать длительных перерывов между приёмами пищи;
• пить минеральную воду малой и средней минерализации в тёплом или горячем виде 3-4 раза в день за 30-40 минут до еды. Это нужно делать в период ремиссии в течение 3-4 недель, чтобы уменьшить склонность желчного пузыря к спазмам.

Если возникают признаки, похожие на приступ острого холецистита, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

После операции по удалению желчного пузыря в течение 1-2 месяцев требуется реабилитация. В этот период необходимо придерживаться правил по питанию и физической активности¹.

Во время реабилитации еда должна быть перетёртой, кашицеобразной. Разрешены молочные кисели, жидкие каши на воде, овощной и куриный бульоны, пюре из овощей. В первые две недели после операции из рациона полностью исключают¹:

• копчёную и солёную пищу;
• колбасы;
• острые, жирные и жареные блюда;
• специи, майонез, кетчуп;
• хлебобулочные изделия.

Питание должно быть дробным и частым, малыми порциями. Пища должна быть полноценной, богатой основными питательными веществами, витаминами и минералами, что необходимо для восстановления после операции и поддержки иммунитета. Еду нужно принимать в тёплом виде¹.

В первые недели после операции не рекомендуются мясо и рыба, но допускаются бульоны на их основе или фарши. Хлеб и булки можно заменить хлебцами. Благоприятны для организма морковь, свёкла, бананы. От цитрусовых лучше отказаться¹.

На всём протяжении диеты следует исключать продукты, увеличивающие газообразование в кишечнике¹:

• бобовые;
• тугоплавкие животные жиры (жирное мясо, сало);
• капусту;
• копчёности, маринады, соленья;
• алкогольные и газированные напитки.

Восстановлению кишечной микрофлоры способствуют молочные и кисломолочные продукты, а также обильный питьевой режим. Не следует переедать, чтобы в условиях ограниченной физической активности после операции не набрать лишний вес. Диету не рекомендуется заканчивать резко — расширять рацион нужно постепенно¹.

Из физической активности полезна ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра. Активные физические нагрузки, поднимание тяжестей запрещены, поскольку после операции мышцы должны полноценно срастись без образования спаек и грыж. После формирования послеоперационного рубца можно посещать бассейн, выполнять несложные физические упражнения. Людям с лишним весом требуется носить специальный бандаж¹.