Целиакия – симптомы и лечение непереносимости глютена

Целиакия — это хроническое системное заболевание, поражающее тонкую кишку у генетически предрасположенных людей³. Оно возникает при употреблении пищи, содержащей глютен — группу белков, входящих в состав пшеницы, ржи и ячменя^1,3.

У здорового человека эти белки перевариваются без проблем. При целиакии же иммунная система атакует собственные ткани тонкой кишки, реагируя на глютен как на угрозу. Это приводит к повреждению ворсинок — маленьких выростов на слизистой оболочке, которые отвечают за всасывание питательных веществ. В результате организм перестает получать из пищи необходимые витамины, минералы и энергию.

Важно понимать, что целиакия — это не аллергия и не временное расстройство пищеварения. Это аутоиммунное заболевание, которое без лечения может приводить к различным осложнениям.

Развитие целиакии происходит только при совпадении нескольких факторов. Основную роль играет наследственная предрасположенность. Заболевание ассоциировано с определенными генами — гаплотипами HLA-DQ2 и HLA-DQ8, которые выявляются у большинства пациентов¹. Однако носительство этих генов у взрослых не означает, что болезнь обязательно проявится, оно лишь указывает на вероятность возникновения заболевания.

Пусковым фактором становится употребление глютена. У генетически предрасположенного человека белки злаков запускают патологическую иммунную реакцию, которая повреждает стенку кишечника¹. Без поступления глютена с пищей заболевание не развивается, даже при наличии предрасполагающих генов.

Дополнительными факторами, которые могут спровоцировать симптомы целиакии у взрослых, иногда становятся тяжелые кишечные инфекции, сильный стресс или гормональная перестройка организма¹.

Долгое время считалось, что болезнь обязательно сопровождается диареей и потерей веса, но сегодня известно, что такая картина целиакии встречается не у всех². Выраженность симптомов связана с тем, насколько сильно организм реагирует на глютен³. Симптомы могут возникать как со стороны кишечника, так и со стороны других систем¹.

Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при употреблении глютена может беспокоить диарея, вздутие живота или дискомфорт в брюшной полости. В некоторых случаях вместо диареи возникает запор из-за снижения двигательной активности кишечника. Причем при отсутствии изменений стула нельзя исключить диагноз целиакии³.

Но наиболее коварны внекишечные симптомы, так как нередко у взрослых они становятся единственным признаком заболевания. К ним относятся³:

• герпетиформный дерматит — зудящая сыпь в виде пузырьков и узелков, которая появляется симметрично на локтях, коленях, плечах и ягодицах;
• анемия, чаще всего связанная с дефицитом железа или сочетанием нескольких дефицитов, которая не поддается стандартному лечению;
• нарушения со стороны костно-мышечной системы: снижение плотности костей, их размягчение, задержка роста у детей, а также дефекты эмали зубов;
• проблемы с репродуктивной системой: бесплодие, невынашивание беременности и ранняя менопауза;
• нервно-психические нарушения: повышенная утомляемость, раздражительность, снижение способности к сосредоточению, депрессия, головные боли, а также онемение и покалывание в конечностях;
• сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, например сахарным диабетом 1-го типа или аутоиммунным поражением щитовидной железы.

Важно знать, что целиакия может протекать и без явных симптомов. В таких случаях человек не предъявляет никаких жалоб, но в кишечнике все равно происходят характерные изменения, а в крови определяются специфические антитела. Иногда такое бессимптомное течение выявляется случайно, например, при проведении диагностики у родственников человека с подтвержденным диагнозом целиакии¹.

Специалисты выделяют несколько форм течения целиакии, основанных на сочетании клинических, лабораторных и гистологических признаков³:

• Явная (классическая) форма: присутствуют выраженные кишечные симптомы (диарея, потеря веса), положительные анализы крови и атрофия ворсинок при биопсии.
• Атипичная форма: кишечные симптомы отсутствуют или минимальны, на первый план выходят внекишечные проявления (анемия, остеопороз, сыпь и др.), при этом в биоптате также обнаруживается атрофия ворсинок.
• Стертая (асимптоматическая) форма: клинические проявления отсутствуют, но есть изменения в анализах крови и в биопсии тонкой кишки.
• Потенциальная форма: у человека есть положительные генетические маркеры и специфические антитела, а также может наблюдаться начальная стадия поражения (увеличение числа лимфоцитов), но строение ворсинок не нарушено.
• Рефрактерная форма: редкий вариант, при котором строгая безглютеновая диета не приводит к улучшению в течение 12 месяцев, что обычно связано с развитием осложнений.

Для оценки изменений в тонкой кишке при целиакии используют классификацию Марша (Marsh). Согласно этой классификации, выделяют несколько стадий, которые отражают степень повреждения слизистой оболочки¹.

Помимо стадий повреждения кишечника, выделяют несколько этапов развития целиакии¹:

• латентный — время от первого употребления глютена до появления первых признаков болезни, которое может составлять от нескольких дней до нескольких лет;
• активный — период, когда симптомы уже появились и могут сохраняться много лет;
• начальной ремиссии — наступает после назначения строгой безглютеновой диеты, симптомы становятся слабее, но анализы крови еще не приходят в норму, а изменения в кишечнике сохраняются (длится 3-6 месяцев);
• неполной ремиссии — наступает через 3-6 месяцев соблюдения диеты, основные симптомы проходят, показатели крови нормализуются, но некоторые нарушения в работе кишечника могут оставаться;
• полной ремиссии — наступает не ранее чем через 1-1,5 года строгого соблюдения диеты, нет никаких симптомов, все анализы в норме, структура и работа тонкой кишки полностью восстанавливаются;
• декомпенсации — чаще всего возникает при несоблюдении диеты.

Все эти классификации помогают специалистам поставить диагноз целиакии, оценить эффективность диеты и при необходимости скорректировать подход к лечению заболевания.

При подозрении на это состояние, нужна комплексная диагностика, которая должна проводиться до того, как будет начата безглютеновая диета¹:

• Анализ крови. Основной скрининговый метод при целиакии — определение уровня антител к тканевой трансглутаминазе (tTGA-IgA)¹.
• Эндоскопия с биопсией — золотой стандарт диагностики¹. Во время процедуры специалист осматривает слизистую двенадцатиперстной кишки и берет несколько маленьких фрагментов ткани (биоптатов) для изучения под микроскопом. Это позволяет увидеть характерные изменения: атрофию ворсинок, гиперплазию крипт и воспалительную инфильтрацию.
• Генетическое тестирование. Определение гаплотипов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 используется для исключения целиакии, так как их отсутствие с высокой вероятностью делает диагноз невозможным. Наличие этих генов не подтверждает болезнь, но указывает на риск².

Окончательный диагноз у взрослых специалист устанавливает на основании совокупности данных диагностики. Диагноз также подтверждается положительным ответом на безглютеновую диету³.

На сегодняшний день основной метод лечения целиакии — пожизненное и строгое соблюдение безглютеновой диеты¹. Дополнительно при заболевании специалист может порекомендовать:

• восполнение дефицитов: прием препаратов железа (при анемии), кальция и витамина D (для укрепления костей), других витаминов и микроэлементов¹;
• дополнительное питание: в тяжелых случаях целиакии, при выраженной недостаточности питания могут использоваться специальные безглютеновые смеси³;
• лекарственную поддержку: в период восстановления могут быть назначены ферментные препараты для улучшения пищеварения или кортикостероиды (например, преднизолон) — в редких случаях при тяжелом течении аутоиммунного процесса и отсутствии эффекта от диеты¹.

При строгом исключении глютена улучшение самочувствия при целиакии обычно наступает через несколько недель¹. Восстановление слизистой оболочки кишечника происходит медленнее и может занять до полутора лет.

Основа лечения заболевания — полное исключение продуктов, содержащих глютен. Это означает, что из рациона убирают¹:

• пшеницу, рожь, ячмень и все, что из них производится: хлеб, макароны, манную крупу, большинство видов выпечки, пиво;
• овес, так как он часто бывает загрязнен следами пшеницы при производстве, — безопасным считается только специальный овес с маркировкой «без глютена»;
• продукты, в состав которых эти злаки могут входить в скрытом виде: колбасные изделия, соусы, консервы, йогурты с наполнителями, некоторые лекарства и биодобавки.

Безопасными и разрешенными продуктами при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено, а также мука и крахмал из картофеля, бобов, орехов. Важно помнить, что даже незначительное и редкое попадание глютена в пищу при целиакии может поддерживать воспаление и замедлять восстановление, даже если внешние симптомы отсутствуют¹.

Если целиакия долгое время остается нераспознанной или рекомендованная диета не соблюдается, могут развиться серьезные осложнения. Из-за того, что кишечник перестает усваивать кальций и витамин D, кости становятся менее плотными и более хрупкими, что может приводить к болям в костях и повышенному риску переломов. У женщин могут возникать проблемы с зачатием, а во время беременности повышается риск ее прерывания. Со стороны нервной системы возможны нарушения координации движений, а также онемение и покалывание в конечностях. В редких случаях болезнь переходит в рефрактерную форму, то есть перестает отвечать на безглютеновую диету, и может возрастать риск развития некоторых видов опухолей тонкой кишки¹.

Целиакия — это заболевание, при котором повреждается слизистая оболочка кишечника. Единственная эффективная терапия — это строгое исключение продуктов с глютеном из рациона. Вот почему так важно при любом дискомфорте в области живота, особенно если он повторяется регулярно, своевременно обращаться к врачу. Только специалист может провести необходимую диагностику и определить, с чем именно связаны эти симптомы. Если будет выявлено структурное заболевание, подобное целиакии, врач может назначить специфическое лечение и диету. Если же после обследования окажется, что дискомфорт связан с функциональными нарушениями кишечника, то могут быть рекомендованы средства для облегчения симптомов — например, Дюспаталин^® ДУО.

Дюспаталин^® ДУО — это комбинированный препарат, который содержит мебеверин и симетикон. Первый компонент, мебеверин, воздействует на гладкую мускулатуру тонкой и толстой кишки, помогая ей работать ритмично и без лишнего напряжения. При этом нормальная двигательная активность ЖКТ не нарушается⁴. Другой компонент, симетикон, уменьшает количество газов в пищеварительном тракте. Он снижает поверхностное натяжение пузырьков газа, из-за чего они сливаются и выводятся из организма естественным путем. Препарат не оказывает системного действия, а работает непосредственно в месте возникновения дискомфорта⁴.