Непереносимость лактозы

В последнее время можно часто услышать диагнозы, связанные с нарушением усвоения молочного сахара, один из которых — непереносимость лактозы¹. В статье расскажем, какие виды непереносимости лактозы существуют, почему она развивается, какими симптомами сопровождается, а также поделимся методами диагностики и диетическими рекомендациями при этом состоянии.

Лактоза (молочный сахар) — углевод из группы дисахаридов (двойных сахаров), содержащийся в молоке человека и других млекопитающих. Она состоит из двух простых углеводов — глюкозы и галактозы, соединенных в одну молекулу². Оба этих углевода являются источником энергии, а также входят в структуру молекул, имеющих важное биологическое значение, в том числе участвующих в передаче нервных импульсов.

Лактоза — единственный усваиваемый углевод грудного человеческого, а также коровьего, козьего, овечьего молока. Энергетическая ценность ее весьма высока: 4 ккал в 1 грамме³. Почти у всех млекопитающих она является основным энергетическим компонентом молока и необходима для нормального вскармливания детенышей. Кроме того, лактоза широко используется как добавка в пищевой промышленности и компонент лекарств по причине простоты в производстве, низкой себестоимости, отсутствия резкого запаха и вкуса. Есть понятие «скрытой лактозы», когда существенные ее количества встречаются в продукции, не получаемой напрямую из молока.

Непереносимость лактозы — состояние, при котором употребление содержащих ее продуктов вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например диарею (понос), чувство распирания в животе, повышенное газообразование¹.

Большинство новорожденных и грудничков нормально переваривают молоко, непереносимость обычно развивается после окончания грудного вскармливания. По данным некоторых исследований, у детей из Азии, Африки и Латинской Америки это состояние может развиваться уже ко 2-3-му году жизни, а у европейских малышей чаще в возрасте 5-6 лет⁴. Тяжесть проявлений индивидуальна: некоторые люди испытывают симптомы при употреблении даже минимального количества молочных продуктов, другие могут принимать их в пищу без выраженных неприятных ощущений.

Распространенность непереносимости лактозы отличается в разных частях света и зависит от расы и этнической принадлежности. Наиболее часто она встречается у населения Африки и Азии, а также коренных американцев, среди которых, по данным международных исследований, до 100% взрослых не переваривают молоко. Среди представителей европеоидной расы эта проблема менее распространена¹.

Непереносимость лактозы и аллергия на молоко — совершенно разные состояния, хотя и схожие внешне⁴. Первая развивается без участия иммунных (защитных) механизмов, обуславливается ферментативной недостаточностью и запускается с поступлением молочного сахара в пищеварительный тракт. При аллергии иммунная система реагирует не на сахара, а на белки, содержащиеся в молоке, — как если бы они представляли угрозу для организма⁴. Та же избыточная реакция на безвредные белки характерна и для других видов аллергии.

Аллергия на молоко начинается в самом раннем возрасте и протекает, как правило, значительно тяжелее при употреблении даже минимального количества молока, чем непереносимость лактозы. Аллергические симптомы могут быть разнообразны⁴:

• расстройства желудочно-кишечного тракта;
• высыпания, покраснения на коже, отечность;
• со стороны дыхательной системы — риноконъюнктивит, одышка, сужение бронхов;
• самый опасный — анафилактический шок, при котором резко снижается артериальное давление, происходит потеря сознания, наблюдается отек дыхательных путей.

В отличие от непереносимости лактозы, пациенты с аллергией на молоко должны строго избегать в рационе даже минимального количества соответствующих продуктов либо употреблять специально подготовленное молоко с гидролизованным (расщепленным) молочным белком⁴. Положительным моментом здесь является возможность применения лактозы в детских питательных смесях.

Чтобы понять причины возникновения дискомфорта, важно разобраться в биохимических процессах, происходящих в кишечнике при поступлении молочного сахара. Основной механизм связан с работой специфического фермента лактазы, отвечающего за переработку лактозы, и его активностью¹.

Пища, поступающая в желудочно-кишечный тракт, проходит ферментативную обработку (разделение крупных молекул на более мелкие) в тонкой кишке, чтобы стать «топливом» для организма. Белки, жиры и углеводы расщепляются разными видами ферментов. Фермент лактаза, которую вырабатывают клетки слизистой оболочки тонкой кишки, расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу, и они уже всасываются в кровоток².

У новорожденных детей активность лактазы очень быстро растет, достигая максимума к 5-му дню жизни². По мере взросления ее выработка может падать и становиться недостаточной для эффективного переваривания пищи — возникает лактазная недостаточность. При снижении активности лактазы до 50% могут появляться симптомы непереносимости лактозы⁵. Нерасщепленный молочный сахар поступает в избыточном количестве в толстую кишку, где его активно потребляют бактерии. Это приводит к выделению короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной) и газов (водорода, углекислого газа, метана). Также непереваренная лактоза притягивает воду из содержимого кишечника. Все это в комплексе может приводить к его расстройству⁵.

Существует четыре основных типа непереносимости лактозы. Они различаются по возрасту появления, наследственным факторам и тому, является ли состояние постоянным или временным⁴:

• Непереносимость, связанная с особенностями развития (неонатальная). Этот тип может встречаться у недоношенных детей.
• Врожденная непереносимость. Редкое наследственное состояние, которое проявляется с первых дней жизни.
• Первичная непереносимость (взрослого типа). Самый распространенный вариант, при котором активность фермента лактазы снижается постепенно по мере взросления.
• Вторичная непереносимость. Лактазная недостаточность возникает как следствие других заболеваний. В отличие от первичной формы, этот тип чаще всего бывает временным — способность переваривать лактозу может улучшиться после того, как слизистая ЖКТ восстановится.

Что бы ни стало причиной, в итоге во всех случаях возникает лактазная недостаточность — снижение активности фермента.

Развитие каждого из четырех видов непереносимости связано с разными механизмами. Неонатальная возникает у недоношенных детей, так как клетки их ЖКТ, которые вырабатывают лактазу, еще не достигли нужной зрелости. Эти клетки начинают полноценно развиваться только на поздних сроках беременности — примерно после 34-й недели. Если ребенок родился раньше срока, активность фермента может быть снижена, тогда молочный сахар не переваривается полностью⁴.

Врожденная связана с мутацией в гене, который отвечает за синтез лактазы. Из-за генетического дефекта фермент либо вообще не вырабатывается, либо его активность крайне мала. Заболевание наследуется, но встречается достаточно редко, так как для его появления необходимо, чтобы измененный ген передался от обоих родителей⁴. Во время диагностики можно обнаружить мутацию и точно поставить диагноз.

Причина первичной непереносимости лактозы — физиологическое снижение активности лактазы с возрастом. У некоторых людей этот процесс происходит быстрее, и к детскому или подростковому возрасту уровень лактазы падает настолько, что даже небольшое количество молочных продуктов вызывает дискомфорт. Скорость снижения активности заложена генетически и зачастую зависит от этнической принадлежности⁴.

При вторичном виде лактазной недостаточности организм утрачивает способность вырабатывать фермент в нужном количестве вследствие какого-либо заболевания или состояния. Наиболее распространенные⁴:

• гастроэнтерит — воспаление слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, как правило, в результате вирусной инфекции;
• целиакия — генетически обусловленная непереносимость глютена;
• болезнь Крона или язвенный колит — хронические воспалительные заболевания толстой кишки;
• лямблиоз, криптоспоридиоз — поражение паразитами;
• химиотерапия злокачественных новообразований;
• прием антибиотиков;
• избыточный рост бактерий в тонкой кишке (СИБР).

В отличие от первичной формы, вторичная лактазная недостаточность чаще всего носит временный характер. При правильной и своевременной диагностике, устранении причины и восстановлении слизистой кишечника способность переваривать лактозу может вернуться⁴.

Симптомы развиваются от получаса до двух часов после употребления в пищу молока или молочных продуктов¹. Человека могут беспокоить боль и распирание в животе, метеоризм, тошнота, жидкий стул, отхождение большого количества газов из кишечника (флатуленция). Возможно появление нетипичных симптомов — головной и мышечно-суставной боли, язвочек в ротовой полости, боли в горле, снижения концентрации внимания¹.

Степень тяжести симптомов зависит от количества молочного сахара, активности лактазы, скорости прохождения пищи по тонкой кишке. Многие страдающие этим состоянием могут за один раз употреблять до 12 граммов лактозы (ориентировочно 200-250 мл молока) без заметных последствий⁵.

Для постановки диагноза гастроэнтеролог расспрашивает о симптомах, наследственных факторах, пищевых привычках, а также осматривает живот. Это помогает исключить другие причины развития кишечных симптомов³. Также применяются методы лабораторно-инструментального обследования: дыхательный тест, анализы крови, кала. В ходе диагностики возможно намеренное провоцирование симптомов приемом молока⁶.

Углубленные исследования необходимы для того, чтобы точно установить диагноз, исключив заболевания, которые могут «маскироваться» под непереносимость лактозы. В сложных случаях могут использовать генетический анализ или биопсию кишечника (взятие небольшого образца ткани для анализа под микроскопом), но это редкие ситуации⁶.

Учитывая, что исправить генетические изменения невозможно, основой лечения первичной непереносимости лактозы считается снижение количества молочного сахара в пище¹.

На первом этапе лактозу в пище стараются ограничить полностью. Для замены молочной продукции доступны различные виды растительных (как правило, соевых) альтернатив. Также существует безлактозное молоко, из которого искусственно удалена лактоза с сохранением вкуса и полезных свойств². Заменителем молочного сахара служит мальтодекстрин⁶. После устранения симптомов недостаточности в рацион постепенно начинают вводить лактозосодержащую продукцию до тех пор, пока неприятные симптомы не возникнут снова. Таким образом можно определить индивидуальный порог чувствительности человека к лактозе¹.

При лечении лактазной недостаточности могут применять⁷:

• Лекарственные средства, содержащие пробиотики — живые культуры полезных бактерий.
• Препараты, содержащие лактазу. Такая терапия ферментативной недостаточности называется заместительной. Препараты выпускаются в виде таблеток или капель и добавляются к молочной продукции, употребляемой в пищу.

Желательно употребление пищевых добавок, содержащих кальций и витамин D, поскольку их основным источником в пище является именно молоко и его производные. Также высоко содержание кальция в свежих овощах и злаковых⁶.

У некоторых пациентов плавное добавление в рацион лактозосодержащей пищи с постепенным увеличением ее количества позволяет добиться хорошей переносимости, то есть более редких и слабо выраженных симптомов. Этот процесс называется адаптацией кишечника¹.

Пациенты с вторичной непереносимостью лактозы нуждаются прежде всего в коррекции причины состояния — основного заболевания¹, и уже потом принимаются меры, описанные выше. Следует помнить, что любое лечение должен назначать врач.

Лактазная недостаточность может быть ассоциирована с синдромом раздраженного кишечника (СРК), когда симптомы боли, вздутия в животе и нарушений стула особенно выражены⁷. Для облегчения симптомов СРК может применяться Дюспаталин^® ДУО⁸.

В его состав входят два активных компонента — мебеверин и симетикон⁸:

• Мебеверин обладает спазмолитическим действием — помогает снять спазматическую активность кишечника и нормализовать его перистальтику. Начинает действовать уже через 15 минут после приема⁹. Благодаря этому не только уменьшаются болевые ощущения в животе, но и корректируются нарушения стула.
• Симетикон — компонент, который борется с метеоризмом. Он помогает выводить газы из кишечника и снижать выраженность вздутия.

При соблюдении безлактозной диеты в рационе может уменьшаться содержание кальция, поэтому полностью отказываться от молочной продукции не стоит. Чтобы симптомы были менее выраженными, можно выбирать кисломолочные продукты (например, йогурты), а также сливочное масло и твердые сыры — в них лактоза частично разрушена при производстве. Молочные продукты легче переносятся, если есть их вместе с другой пищей — например, с кашей или хлебом. Имеет значение и равномерное распределение лактозы в течение дня: лучше съедать небольшое количество за несколько приемов пищи, чем много за один раз¹.

Продукты с высоким содержанием лактозы

Много лактозы содержится в следующей продукции¹⁰:

• молоко (любой жирности) — массовая доля лактозы в нем составляет около 4,8%;
• сливки — 4-4,5%;
• сметана — 3,4-3,9%;
• творог — 2,7-3,3%;
• сгущенное молоко — 10-12,5%;
• сухие молочные продукты (сухое молоко, сливки, сыворотка) — содержание может достигать 30-70%.

Такая еда чаще всего вызывает симптомы лактазной недостаточности у людей с непереносимостью. Поэтому ее количество в рационе стоит ограничивать, можно заменять ее на низколактозные аналоги, богатые кальцием и другими макро- и микроэлементами.

Продукты, которые могут содержать скрытую лактозу

Лактозу могут добавлять в изделия, которые на первый взгляд не связаны с молоком. Ее используют в пищевой промышленности как наполнитель, подсластитель или для улучшения текстуры. Скрытая лактоза может встречаться в¹⁰:

• хлебе и хлебобулочных изделиях (иногда добавляют сухое молоко или сыворотку);
• колбасных изделиях и мясных полуфабрикатах;
• соусах, заправках, супах быстрого приготовления;
• кондитерских изделиях, шоколаде, карамели;
• некоторых готовых завтраках и снеках;
• составе лекарственных препаратов (как вспомогательное вещество).

Поэтому во время похода в продуктовый магазин полезно читать состав на упаковке, особенно если вы строго ограничиваете лактозу.

Молоко и молочные продукты служат одними из основных источников кальция — минерала, необходимого для костей и нормальной работы нервной системы. Если человек с непереносимостью лактозы полностью отказывается от молочных продуктов, со временем может возникнуть нехватка кальция и витамина D. А это способно снижать плотность костной ткани и повышать риск переломов⁶.

Иногда люди с лактазной недостаточностью начинают опасаться не только молока, но и другой еды из-за возможного появления вздутия. В таких случаях, если в рационе есть много ограничений, может возникнуть общий дефицит питательных веществ⁶.

Если правильно подходить к питанию, качество жизни при непереносимости лактозы не ухудшается. Большинство взрослых, которые следят за своим рационом, замечают, что симптомы становятся значительно слабее или вовсе проходят. Это состояние неопасно и хорошо поддается контролю.

Предотвратить врожденно обусловленную форму непереносимости невозможно, так как она заложена в генах. А вот вторичной, причиной которой становятся заболевания ЖКТ, можно избежать — для этого важно вовремя наблюдаться у врача и лечить эти болезни.

Если придерживаться простых правил, можно не только избежать дискомфорта, но и не допустить дефицита важных веществ. Для этого стоит продумывать свой рацион и при необходимости заменять обычные продукты низколактозными аналогами.

Может ли непереносимость лактозы появиться внезапно?

Да, это возможно. Хотя чаще всего снижение активности фермента происходит постепенно с возрастом, вторичная лактазная недостаточность может развиться остро, например, если ее причиной стала перенесенная кишечная инфекция или прием антибиотиков. В таких случаях состояние может быть временным и обратимым при восстановлении слизистой кишечника¹.

Нужно ли полностью исключать все молочные продукты?

Необязательно, степень ограничений строго индивидуальна. Многие взрослые люди с этим заболеванием могут употреблять небольшие количества низколактозных или кисломолочных продуктов (например, твердые сыры или сливочное масло) без выраженных симптомов. Полное исключение требуется лишь в самом начале лечения и при подборе рациона, а также в тяжелых случаях и при врожденной форме¹.

Можно ли пить безлактозное молоко при непереносимости?

Да, это один из самых простых и безопасных способов сохранить молоко в рационе. В безлактозном молоке лактоза искусственно расщеплена на глюкозу и галактозу, поэтому оно, как правило, хорошо переносится и не вызывает характерных кишечных расстройств¹⁰.

Передается ли непереносимость лактозы по наследству?

Да, предрасположенность к первичной лактазной недостаточности имеет генетическую природу и может передаваться по наследству. Именно этим объясняется различная распространенность заболевания в разных этнических группах. Однако сам факт наличия гена не гарантирует развитие выраженной симптоматики¹.